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Ficha Nissei

Comencemos!

Datos Personales

Nombres (*)

Apellidos (*)

Número de documento de Identidad (C.I / R.G) (*)

Grupo SanguíneoA+A-B+B-O+O-AB+AB-

Fecha de Nacimiento (*)

Lugar de Nacimiento (*)AsuncionCiudad del EstePresidente FrancoMinga GuazuHernandariasFoz do IguaçuPuerto IguazúOtro

Género (*)FemeninoMasculino

Estado Civil (*)Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/a

Nacionalidad (*)

Hijos (*)

Historial Médico (*)FracturaAlergiaConvulsionesEpilepciaOtros

Domicilio (*)

Barrio donde reside (*)

Ciudad donde reside (*)AsuncionCiudad del EstePresidente FrancoMinga GuazuHernandariasFoz do IguaçuPuerto IguazúOtro

Número de Contacto (Celular) (*)

Número de Contacto (Línea Baja)

Tipo de Vivienda (*)PropiaAlquiladaFamiliar

Tipo de Transporte (*)Vehículo PropioTransporte PúblicoOtros

Talle de Remera (*)PMGGG

Contacto de Emergencia

Nombre (*)

Parentesco (*)MadrePadreConyugeHermanoOtro

Número de Contacto (*)

Nivel Secundario

Institución

Titulo

Año

Nivel Universitario

Institución

Carrera

Año en curso

Concluido SiNo

Titulo Obtenido

Año

Otros Estudios 1

Institución

Curso

Año

Otros Estudios 2

Institución

Curso

Año

Adjunte su croquis (*)(requerido en formato .gif .png .jpg)

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