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Ficha Nissei

Comencemos!

    Datos Personales
    Nombres (*)
    Apellidos (*)
    Número de documento de Identidad (C.I / R.G) (*)
    Grupo Sanguíneo
    Fecha de Nacimiento (*)
    Lugar de Nacimiento (*)
    Género (*)
    Estado Civil (*)
    Nacionalidad (*)
    Hijos (*)
    Historial Médico (*)
    Domicilio (*)
    Barrio donde reside (*)
    Ciudad donde reside (*)
    Número de Contacto (Celular) (*)
    Número de Contacto (Línea Baja)
    Tipo de Vivienda (*)
    Tipo de Transporte (*)
    Talle de Remera (*)

    Contacto de Emergencia
    Nombre (*)
    Parentesco (*)
    Número de Contacto (*)

    Nivel Secundario
    Institución
    Titulo
    Año

    Nivel Universitario
    Institución
    Carrera
    Año en curso
    Concluido
    Titulo Obtenido
    Año

    Otros Estudios 1
    Institución
    Curso
    Año
    Otros Estudios 2
    Institución
    Curso
    Año
    Adjunte su croquis (*)(requerido en formato .gif .png .jpg)