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Ficha Nissei
Comencemos!
Datos Personales
Nombres
(*)
Apellidos
(*)
Número de documento de Identidad (C.I / R.G)
(*)
Grupo Sanguíneo
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
Fecha de Nacimiento
(*)
Lugar de Nacimiento
(*)
Asuncion
Ciudad del Este
Presidente Franco
Minga Guazu
Hernandarias
Foz do Iguaçu
Puerto Iguazú
Otro
Género
(*)
Femenino
Masculino
Estado Civil
(*)
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Nacionalidad
(*)
---
AR
BR
PY
UR
Hijos
(*)
Historial Médico
(*)
Fractura
Alergia
Convulsiones
Epilepcia
Otros
Domicilio
(*)
Barrio donde reside
(*)
Ciudad donde reside
(*)
Asuncion
Ciudad del Este
Presidente Franco
Minga Guazu
Hernandarias
Foz do Iguaçu
Puerto Iguazú
Otro
Número de Contacto (Celular)
(*)
Número de Contacto (Línea Baja)
Tipo de Vivienda
(*)
Propia
Alquilada
Familiar
Tipo de Transporte
(*)
Vehículo Propio
Transporte Público
Otros
Talle de Remera
(*)
P
M
G
GG
Contacto de Emergencia
Nombre
(*)
Parentesco
(*)
Madre
Padre
Conyuge
Hermano
Otro
Número de Contacto
(*)
Nivel Secundario
Institución
Titulo
Año
Nivel Universitario
Institución
Carrera
Año en curso
Concluido
Si
No
Titulo Obtenido
Año
Otros Estudios 1
Institución
Curso
Año
Otros Estudios 2
Institución
Curso
Año
Adjunte su croquis
(*)(requerido en formato .gif .png .jpg)